Doña Araceli Rosario Hidalgo, interna de la residencia de mayores Los Olmos de Guadalajara desde el año 2013 y nacida en 1924, fue la primera persona en recibir la vacuna frente a la COVID-19 en España el domingo 27 de diciembre de 2020. Pool Moncloa/Borja Puig de la Bellacasa

El 27 de diciembre de 2020 no fue un domingo cualquiera. Araceli Rosario Hidalgo, nacida en 1924 e interna en una residencia de personas mayores de Guadalajara, recibió la primera vacuna contra la CoViD-19 administrada en España.

Desde entonces (y hasta primeros de abril) se han administrado 10 millones de dosis. Casi el 15% de los mayores de 18 años (6,8 millones) ha recibido al menos una, y el 6,4% (algo más de 3 millones) la pauta completa.

Aunque el Gobierno anuncia una fuerte aceleración de la vacunación, son todavía cifras insuficientes para controlar la pandemia. La 4ª ronda del Estudio Nacional de Seroprevalencia (ENE-COVID), finalizada en noviembre de 2020, mostraba que el 10% de los españoles (más del 17% en alguna Comunidad como Madrid) tenía anticuerpos frente al SARS-CoV-2 por haber pasado la enfermedad. Y todos sabemos cómo de dura fue la tercera oleada iniciada el mes siguiente.

Estamos aún lejos de la inmunidad de rebaño (si es que la inmunidad de rebaño es posible). Recordemos que, al menos por el momento, niños y adolescentes están excluidos de la vacunación, que los países menos desarrollados tardarán en ser vacunados (y probablemente también los grupos más pobres de los países desarrollados) y que existe la posibilidad de que se mantengan reservorios animales del virus.

Pero aunque la cobertura vacunal es de momento insuficiente, 3 millones de personas con la pauta completa son muchas personas. Muchísimas. Y son más cada día. Qué pueden y qué no pueden hacer es una pregunta importante. Para ellos, para sus familias, sus compañeros y amigos y, también, para las economías de sus países. Para todos.

¿Qué podrían hacer y qué no los vacunados?

Pese a que Israel haya abierto las discotecas para las personas vacunadas, y los países más avanzados en vacunación anuncien el retorno de los buenos tiempos, aún existe mucha incertidumbre para definir con rotundidad qué podrían hacer o no los vacunados.

Los Center for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos son quizás quienes han hecho recomendaciones más específicas (y optimistas) para las personas completamente vacunadas (dos semanas tras recibir la segunda dosis o la primera en el caso de vacunas de una sola dosis).

Para los CDC, y desde este mes, los vacunados deberían seguir llevando mascarilla y manteniendo la distancia en público, con personas de más de dos hogares o con personas vulnerables. También deberían evitar espacios mal ventilados y reuniones numerosas, usar mascarilla en el transporte público (y las estaciones), realizarse pruebas al volver a Estados Unidos y realizarse pruebas (y aislarse) si desarrollan síntomas. Además de seguir las recomendaciones específicas que puedan existir en algunos centros o lugares de trabajo.

Sin embargo, los CDC sostienen que los vacunados completamente pueden reunirse en interiores con otras personas completamente vacunadas sin máscara ni distancia, o con personas no vacunadas de otro hogar (siempre que no sean de riesgo).

También podrían viajar sin restricciones ni pruebas ni cuarentenas dentro de Estados Unidos. Ni siquiera exigen pruebas (salvo que el país receptor lo exija) para viajar a otros países. Aunque sí para volver a Estados Unidos: una prueba en origen y nueva prueba a los 3-5 días, pero no cuarentena.

Tampoco requieren aislamiento ni la realización de test a los vacunados con contacto con enfermos de COVID-19 (salvo que desarrollen síntomas o residan en un centro colectivo).

Sin duda son grandes cambios. Y, hasta cierto punto, atrevidos. Por eso muchos países observamos con interés los resultados de estas estrategias de desescalada en vacunados en sociedades aún no completamente vacunadas.

¿Por qué nos preocupa la posible relajación posvacunación?

Sabemos, por los ensayos clínicos de autorización de las diferentes vacunas, que la vacunación es extraordinariamente efectiva para reducir los casos de covid-19 sintomática en todos los grupos de edad. Incluso cuando se infectan, el riesgo de desarrollar covid grave es mucho menor.

También sabemos, por estudios observacionales con datos del mundo real en Estados Unidos, Reino Unido e Israel, que la vacunación real conserva la efectividad frente a la covid asintomática. Y, también, aun preliminarmente, que los vacunados que se infectan tienen cargas virales menores que los no vacunados. Si una proporción importante de personas vacunadas no se infecta y los que lo hacen tienen una menor carga viral, la capacidad de transmisión debería disminuir notablemente.

No sabemos de momento cuánto dura –y, en su caso, cuándo y cómo decae– la protección que ofrece la vacunación (o la inmunidad natural tras haber pasado la infección). Por el momento, y considerando la inmunidad humoral y celular, la protección parece resistir bastante bien al menos 6 meses. Es más, los casos reportados de reinfección son anecdóticos.

Asimismo sabemos que las vacunas se comportan bien respecto a la mayoría de las variantes preocupantes, incluyendo la variante británica (B.1.1.7). Pero en laboratorio pierden algo de efectividad frente a la variante sudafricana (B.1.351) y otras variantes con la mutación E484Y. E ignoramos el impacto de esta pérdida parcial de efectividad en el mundo real.

Pero, y quizás sobre todo, desconocemos la capacidad del SARS-CoV-2 –en un futuro más o menos inmediato– de evadir la respuesta inmunitaria producida por las vacunas (o la inmunidad natural). Cada día que persiste la transmisión –y es todavía muy elevada en muchos países– tiene oportunidades para mutar e intentarlo. Y el futuro no está escrito.

En este contexto de incertidumbre, un exceso de relajación tras la vacunación podría ser problemático. Preocupa, en primer lugar, que la posible “relajación” de medidas en los vacunados pudiera dar lugar a un incremento de infecciones entre ellos. Aún en su mayoría asintomáticas, y pese a su menor capacidad de transmisión, podrían trasladarse a infecciones en no vacunados, fundamentalmente poblaciones más jóvenes (los más tardíos en recibir la vacunación).

Y aunque los jóvenes (y también los vacunados) mantengan un menor riesgo de desarrollar covid grave, si la transmisión es muy alta podrían suponer un problema de saturación de servicios sanitarios y deterioro de la salud.

También preocupa el potencial desarrollo de variantes de escape o una disminución de la respuesta inmunitaria que condujera a la aparición de reinfecciones. Y, sobre todo, preocupa la combinación conjunta de todos los riesgos: altas tasas en jóvenes, nuevas variantes y reinfecciones.

La prudencia no nos debe hacer imprudentes

La alternativa de mantener las restricciones para los vacunados también tiene importantes costes sociales. En distancia social, en soledad, en fatiga pandémica, en retraso en la recuperación y en incremento de la pobreza. La prudencia por un lado no nos debe hacer imprudentes por otro. Habrá que tomar decisiones equilibrando riesgos y beneficios en cada momento.

Existe mucha incertidumbre y las recomendaciones irán cambiando a medida que avance la vacunación y se disponga de nuevas evidencias científicas sobre su impacto en la transmisión.

Lo razonable es seguir en cada momento las normas establecidas por las autoridades sanitarias (no seguirlas podría acarrear sanciones). Actualmente en España las recomendaciones no establecen diferencias entre vacunados y no vacunados. Tampoco en otros países con la campaña de vacunación más avanzada, como el Reino Unido.

Lo razonable es, también, que estas recomendaciones se vayan actualizando lo antes posible, con el avance en el número de personas vacunadas y con las nuevas evidencias sobre el impacto de la vacunación en la transmisión (incluyendo lo que aprendamos de los países que ya han empezado a relajar medidas). Y sin miedo a dar marcha atrás si la situación epidemiológica lo aconsejara.

En esto también debemos combinar la impaciencia en la búsqueda de la normalidad y la recuperación con la paciencia para poder llegar a ellas sin más sacrificios que los que estemos obligados a hacer. No será fácil encontrar equilibrios. Y cometeremos errores. Más errores. Por defecto y por exceso. Pero hace tiempo que sabemos que no es fácil tomar decisiones en estos tiempos.

Cabe recordar, finalmente, que también preocupa (y mucho) la relajación en las semanas inmediatas tras la primera dosis, cuando nuestro organismo aun no ha tenido tiempo de producir anticuerpos frente al SARS-CoV-2 y aun no tenemos protección. Aquí sí que sabemos que hay que mantener todas las mismas medidas que los no vacunados. En esto no tenemos la más mínima duda ni incertidumbre.

Artículo publicado en The Conversation el 11 de abril de 2021 por Salvador Peiró. Enlace al original: https://bit.ly/3wPZlpq

Cláusula de Divulgación

Salvador Peiró ha recibido financiación por ayudas competitivas públicas nacionales (en general, acciones de investigación o innovación -proyectos, redes, RRHH, plataformas- de la Acción Estratégica en Salud del Plan Nacional de I+D+i) y por acuerdos institucionales con firmas farmacéuticas y tecnológicas. Los financiadores nunca han jugado ningún papel en el diseño de los estudios, la adquisición de datos, su análisis o su interpretación. Tampoco han tenido acceso a las fuentes de datos y nunca influyeron en la decisión de publicación. Es también patrono de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud y miembro de la Asociación de Economía de la Salud (AES), de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) y de la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA).

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Shutterstock / Corona Borealis Studio

Al igual que cualquier otro organismo, los virus cambian con el tiempo. Debido a que son entes genómicos y a su elevada tasa de replicación, la velocidad a la que estos cambios (mutaciones) aparecen y son transmitidos a las siguientes generaciones es tremendamente elevada. Cuando una o varias de estas mutaciones se mantienen en el tiempo consideramos que existe una “variante” nueva. Cuando se cumplen dos años de la aparición del más reciente de los coronavirus humanos, el SARS-CoV-2, repasamos qué variantes han aparecido y cómo pueden condicionar la evolución de la pandemia.

Las mutaciones son cambios en la secuencia de nucleótidos en el genoma viral que pueden generar alteraciones en la secuencia de aminoácidos de las proteínas que codifica. Estas se producen al azar: de hecho, la mayoría tienen poco o ningún impacto en el virus. Sin embargo, algunas pueden afectar a propiedades fundamentales como la afinidad por el receptor viral en la superficie de la célula hospedadora o la velocidad de la replicación de su genoma.

Si las mutaciones son deletéreas (nocivas) para el virus, serán rápidamente eliminadas de la población. Si son beneficiosas, bien por que aumentan la infectividad y/o la capacidad para replicarse, bien por que permiten al virus escapar de las defensas del organismo hospedador, esa variante del virus tendrá una ventaja frente al resto (Figura 1).

Figura 1. Frecuencia de las diferentes variantes en el mundo. En gris se muestra la prevalencia del SARS-CoV-2 original. La variante Alfa se muestra en azul y la variante Delta que hasta ahora presentaba la mayor transmisibilidad en verde. Author provided

La nomenclatura de las variantes puede ser compleja. La OMS ha asignado etiquetas fáciles de recordar para las variantes clave: letras del alfabeto griego como alfa, beta, gamma y delta. Estas no reemplazan los nombres científicos existentes, ya que estos contienen información científica importante.

Tipos de variantes

Según su interés desde un punto de vista sanitario la OMS agrupa a las múltiples variantes en:

Variantes bajo escrutinio (Variants Under Monitoring, VUM): con cambios genéticos que se sospecha podrían afectar a las características del virus. En este caso se recomienda la evaluación de las propiedades del virus.

Variantes de interés (Variants Of Interest VOI): con cambios genéticos que podrían o se sabe que están relacionados con la transmisión del virus, la gravedad y el tratamiento de la enfermedad, la capacidad del virus para evadir el sistema inmune o el diagnóstico de la infección. Estas se asocian con una transmisión comunitaria significativa, es decir, presencia relativa creciente o un número creciente de casos, entre otros factores epidemiológicos.

Variantes de preocupación (Variants Of Concern VOC): cumplen con los requisitos de las anteriores y, a través de una evaluación comparativa, se ha demostrado que están asociadas con uno o más de los siguientes cambios: aumento de la transmisibilidad, aumento de la virulencia o cambio en la presentación clínica de la enfermedad, reducción de la eficacia de las medidas sociales y de salud pública o de los diagnósticos, vacunas y terapias disponibles.

La aparición de la variante ómicron

La variante ómicron se notificó por primera vez a la OMS desde Sudáfrica el 24 de noviembre de 2021. La situación epidemiológica en el país africano se ha caracterizado por tres picos distintos en los casos notificados y la variante delta fue predominante en el último pico (como en el resto del mundo, ver Figura 1).

En los últimos días, las infecciones han aumentado de forma pronunciada, coincidiendo con la detección de ómicron. Esta variante tiene una gran cantidad de mutaciones, muchas de ellas en el gen que codifica para la proteína de la espícula o proteína S (Figura 2). Alguna de estas mutaciones es preocupante ya que podrían estar implicadas en la unión de la proteína S al receptor ACE2 y en la evasión del sistema inmune.

Figura 2. Mutaciones presentes en las VOC. La figura resume las diferentes mutaciones presentes en la proteína de la espícula (S, Spike) de las variantes alfa, beta, gamma, delta y ómicron. Se indica el cambio de aminoácido que la mutación ha introducido, así como su posición en la proteína. La posición de las deleciones (Δ) también se muestra. Los diferentes dominios de la proteína S, incluyendo el Receptor Binding Domain (RBD) o el segmento transmembrana (TM) se muestran en la parte central de la figura. Author provided

¿Cómo reaccionan las vacunas a las variantes?

En estos dos años en los que han surgido las cinco variantes de preocupación mencionadas se ha conseguido el hito histórico de desarrollar un conjunto de vacunas que han demostrado una eficiencia extraordinaria.

Una de las preguntas principales en relación con la variante ómicron es si las vacunas funcionarán. Tras la vacunación, el sistema inmunológico genera una variedad de anticuerpos contra el antígeno (en este caso la proteína S). Es decir, se producen anticuerpos que reconocen varias partes de la proteína del virus frente a la cual nos han vacunado. Si algunas de estas partes cambian, es posible que los anticuerpos que se unían a esa región ya no la reconozcan tan eficientemente y, por lo tanto, dejen de funcionar.

Cuantos más cambios en la proteína, mayor probabilidad de que el virus evite la unión de los anticuerpos generados por la vacuna. Sin embargo, un virus no puede cambiar indefinidamente, existen regiones que han de mantenerse constantes para que la proteína pueda adoptar su estructura trimérica y ejercer su función de manera efectiva.

Por lo tanto, es posible que la vacunación haya fomentado la generación de anticuerpos frente a estas regiones comunes, con lo que incluso en presencia de las mutaciones tengamos cierto grado de protección. Además de la respuesta basada en anticuerpos, la vacunación también genera una respuesta mediada por linfocitos T. La activación de estas células no depende de reconocimiento de la proteína S en su forma plegada, sino de fragmentos de la misma que son presentados por la célula infectada. De nuevo, entre los fragmentos reconocidos hay muchos que corresponden a regiones conservadas, y por tanto las vacunas seguirán cumpliendo su función.

En resumen, podemos esperar una disminución en la eficiencia de la vacuna frente a esta variante en comparación con la cepa original, al igual que ocurrió con variantes anteriores. ¿Cuánta protección hemos perdido? Pronto lo sabremos.

Siguientes pasos contra ómicron

Para evitar una pérdida completa de la eficacia de la vacuna deberíamos entrenar el sistema inmune frente a diferentes variantes. Es decir, vacunar frente a múltiples variantes, lo cual es relativamente sencillo (técnicamente) con las plataformas de vacunas actuales.

Podríamos actualizar la vacuna (incluyendo la última de las variantes) o incluso crear un cóctel de múltiples variantes. Esta última estrategia tiene un beneficio extra. El sistema inmune es capaz de reconocer partes comunes en diversos antígenos, es decir, la producción de anticuerpos se centra en las regiones que se repiten. Como hemos comentado antes, es posible que algunas de estas regiones conservadas sean importantes o incluso fundamentales para el virus por lo que no se prevé que vayan a variar.

Además, es razonable pensar que futuras variantes mantendrían constante dichas regiones. Así pues, una aproximación vacunal como las mencionadas anteriormente nos proporcionaría, potencialmente, una mejor inmunidad frente a futuras nuevas variantes. Deberíamos utilizar la tercera dosis o dosis de refuerzo como una oportunidad para presentar a nuestro sistema inmune nuevas variantes. La tecnología necesaria para ello está puesta a punto.

Fuente:

Luis Martinez-Gil Profesor del Dep. de Bioquímica, Universitat de València y Ismael Mingarro Catedrático de Bioquímica y Biología Molecular, Universitat de València

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En las últimas semanas la campaña de vacunación se ha visto sacudida por las noticias de efectos adversos relacionados con la vacuna de Oxford/AstraZeneca. Hasta el 4 de abril se habían detectado en la Unión Europea y Reino Unido 169 casos de trombosis de senos venosos cerebrales y 53 de trombosis de venas esplácnicas. Hasta esa fecha, 34 millones de personas habían recibido esta vacuna.

El 15 de marzo, el Ministerio de Sanidad decidió suspender la vacunación con AstraZeneca, pero el 18 de marzo la Agencia Europea de Medicamentos emitió un comunicado en el que establecía que el balance beneficio-riesgo seguía siendo positivo. Tras ese informe, la vacunación se reanudó.

En este escenario, las autoridades sanitarias, expertos y medios de comunicación se han lanzado a una campaña para mejorar la confianza pública en la vacuna de AstraZeneca. Los mensajes se centran en recordarnos la pequeña probabilidad que existe de tener un trombo o de morir como consecuencia de él. Esta estrategia asume que tenemos una medida objetiva del riesgo y que este es percibido por todos los sujetos por igual. En otras palabras, combina las consecuencias de las decisiones de riesgo con la probabilidad de su ocurrencia.

Los estudios empíricos muestran que los sujetos no se comportan así.

Las personas no se comportan igual ante la expectativa de pérdidas que de ganancias. Para ilustrar esto último consideremos un juego en el que se lanza una moneda al aire: si sale cara usted pierde 50 euros; si sale cruz, gana 75. Este es un juego positivo, dado que las ganancias son superiores a las pérdidas, y la probabilidad es la misma, pero la teoría de las perspectivas nos dice que la valoración subjetiva de una pérdida es superior a la de una ganancia.

Un paradigma alternativo es la teoría psicométrica del riesgo. Esta afirma que las personas sobreestiman los riesgos asociados con sucesos infrecuentes, catastróficos e involuntarios; y subestiman los riesgos asociados a eventos frecuentes, familiares y voluntarios.

En concreto, la teoría contempla nueve factores que influyen en la valoración de las personas hacia el riesgo:

• Voluntariedad.
• Control.
• Novedad.
• Conocimiento por parte de la ciencia.
• Conocimiento por parte de los sujetos de que se está expuesto a un riesgo.
• Si el riesgo tiene una consecuencia catastrófica o no.
• Si el riesgo es común o no.
• La severidad de las consecuencias.
• La inmediatez del efecto.

En los mensajes que se lanzan desde los medios de comunicación, expertos y autoridades sanitarias recurren a riesgos bien conocidos para que la ciudadanía pueda valorar la magnitud del riesgo que corre con la vacunación.

Así, se habla del riesgo de sufrir trombos asociados a las pastillas anticonceptivas (500-1 200 por millón), o de padecer trombos por efecto de fumar (1 763 por millón) frente a la probabilidad derivada de la vacuna AstraZeneca (0,5 por millón) o de tener un trombo como consecuencia de contraer la covid-19 (165 000 por millón).

Estas comparaciones suponen que el riesgo asociado a los distintos eventos es comparable, pero si hacemos caso a la teoría psicométrica vemos que la percepción del riesgo no funciona así.

El riesgo asociado al tabaco es voluntario y a largo plazo, por lo que será subestimado por los sujetos. El riesgo asociado a la vacuna es involuntario e inmediato, por tanto, será sobreestimado. Lo mismo sucede con la pastilla anticonceptiva.

Otro de los factores que influyen en la percepción del riesgo es la medida en que este es conocido por la ciencia, donde se sobredimensionan aquellos riesgos desconocidos y se subestiman los conocidos. También influye la novedad del riesgo o el conocimiento de la exposición al mismo.

La relación entre los trombos y la vacuna de AstraZeneca cumple todos los requisitos para que su riesgo sea sobreestimado: es nueva, desconocida por la ciencia, involuntaria y con un posible resultado catastrófico.

Se necesitan voces más plurales

A lo largo de esta pandemia se ha echado de menos una mayor pluralidad en las voces de los expertos que emiten consejos a las autoridades y a la ciudadanía. Por supuesto que necesitamos epidemiólogos, especialistas en salud pública, virólogos, médicos y economistas. Pero también necesitamos psicólogos que prevean cuál va a ser la reacción del público ante determinadas medidas o mensajes, o sociólogos que adelanten los comportamientos de los grupos. Sobre todo, necesitamos expertos que dialoguen entre sí.

Por otro lado, consideramos que podría ser interesante replantear la estrategia que se sigue en relación con la comunicación del riesgo en los medios de comunicación. Por supuesto, no hay que ocultar información a la ciudadanía, ni tampoco edulcorarla, pero sí medir hasta qué punto, cuando se informa por primera vez, se tienen en cuenta los sesgos interpretativos.

Por lo general, los científicos no son muy conscientes de cómo se va a leer la información. Ellos han sido entrenados para percibir el riesgo real, por lo que les puede suponer un esfuerzo intentar ponerse en la cabeza de aquellos que no están acostumbrados a manejar medidas estadísticas y compararlas con otras.

Cada vez se hace más necesaria la figura del comunicador científico, un experto que ayude en la relación entre la comunidad de científicos y la ciudadanía. Podríamos pensar que ese papel ya lo lleva a cabo la prensa, pero vemos que esto no es así, y que en su lugar está contribuyendo a la creación de una sensación de vulnerabilidad entre algunas personas.

Fuente:   Autoras: Obdulia Torres González y Ana Cuevas Badallo